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Publicación Trimestral de la Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila                          Editorial Ciencias Médicas
REVISTA MÉDICA ELECTRÓNICA DE
CIEGO DE ÁVILA
2019;25(1) enero-marzo
ISSN: 1029-3035
RNPS: 1821

Carta al Editor

La historia clínica hospitalaria como instrumento médico, legal y administrativo en el nuevo contexto constitucional

Hospital medical history as a medical, legal and administrative instrument in the new constitutional context

Amado Antonio García-Odio1* https://orcid.org/0000-0002-5224-6438
Daymeris Álvarez-Bolívar2

1Máster en Medicina Natural y Tradicional. Especialista de Primer y Segundo Grados en Ginecología y Obstetricia. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Licenciado en Derecho. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas Isla de la Juventud. Municipio Especial Isla de la Juventud, Cuba.

2Licenciada en Fisioterapia. Facultad de Ciencias Médicas Isla de la Juventud. Municipio Especial Isla de la Juventud, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: amadog@infomed.sld.cu

Estimado Director:

Dada la relevancia de la historia clínica como documento que rebasa los límites del acto médico en sí, permeando con evidencias escritas toda la trayectoria del contínuum de la atención al proceso salud-enfermedad de una persona durante su vida e incluso luego de su muerte, los autores hacen un llamado a los profesionales y directivos de los hospitales sobre la vigencia de su importancia como instrumento médico, legal y administrativo a tenor de la nueva constitución.

Muchos son los aspectos médico-legales que implican la creación, uso y custodia de la historia clínica. Unos relacionados con su propiedad, uso, finalidades y acceso, y otros con su custodia, mantenimiento, perdurabilidad y con la información contenida en el propio documento.(1)

La historia clínica es un instrumento mediador a través del cual el médico elabora el diagnóstico, fundamenta el pronóstico, consigna el tratamiento y la evolución del paciente, siendo un documento único, integrado y acumulativo para cada persona.(2,3) La existencia de normas y leyes que hacen obligatorio su uso, argumentan desde el punto de vista jurídico y normativo sus usos en lo asistencial, formativo y docente, científico e investigativo, evaluador de la calidad asistencial, administrativo y jurídico legal.(1) Por ello la historia clínica se convierte en el soporte escrito sobre el cual quedan las evidencias de la atención médica integrada que hacen todos los profesionales y técnicos de la salud partícipes.

Se advierte que el redactar datos y argumentaciones en la historia clínica es una cuestión a tener en cuenta por los médicos de atención, sobre la cual podrían, luego de un tiempo, sustentar sus propias evidencias defensivas ante posibles denuncias concernientes a su responsabilidad profesional. En Cuba la historia clínica es propiedad del hospital con un plazo de conservación y custodia de cinco años. Por lo cual, es conveniente recordar que cada actuación profesional que se realice debe ser datada con el tiempo y lugar donde se realiza, firmada, sellada con su cuño profesional y con las aclaraciones precisas sobre el acto ejercido.(2-4)

En relación con los elementes antes planteados, en el Código Civil su artículo 114 establece que las acciones civiles prescriben a los cinco años si no se señala término distinto en el propio código o en otras disposiciones legales.(5) Desde lo administrativo, las direcciones de salud pública territoriales, a partir de una denuncia policial por inconformidad con la atención médica, deberán conformar una comisión de responsabilidad médico-penal para esclarecer si su causa tiene una connotación administrativa o penal. Esta última tramitada por medio de la Fiscalía.

La actuación fiscal se ampara en el artículo 153 del Proyecto de Constitución de la República de Cuba cuando establece que la Fiscalía General de la República es el órgano del Estado que tiene como misión fundamental ejercer el control de la investigación penal y el ejercicio de la acción penal pública en representación del Estado, así como velar por el estricto cumplimiento de la Constitución, las leyes y demás disposiciones legales por los órganos del Estado, las entidades y los ciudadanos. A la nueva Constitución se le ha incorporado el concepto de Estado socialista de derecho, a fin de reforzar la institucionalidad y el imperio de la ley con la supremacía de la carta magna. Lo anterior se robustece en el artículo 64 cuando define que las personas tienen derecho a dirigir quejas y peticiones a las autoridades, las que están obligadas a tramitarlas en el plazo adecuado, dando las respuestas oportunas y pertinentes de conformidad con la ley.(6)

Relacionado con lo anterior, se establecen nuevos preceptos constitucionales que exponen a los profesionales de la salud a reclamos e incluso implicaciones judiciales que se evitan o dan el soporte evidencial comprobatorio en caso de producirse, tan solo haciendo un uso correcto de la historia clínica. Los dos artículos siguientes dan prueba de ello. El 89 establece que todas las personas tienen derecho a consumir bienes y servicios de calidad y que no atenten contra su salud, y a acceder a información adecuada y veraz sobre estos, así como a recibir un trato equitativo y digno de conformidad con la ley. El 94 define que la persona a la que se le vulneren sus derechos y sufriere daño o perjuicio por órganos del Estado, sus directivos, funcionarios y empleados, con motivo de la acción u omisión indebida de sus funciones, tiene derecho a reclamar, ante los tribunales, la restitución de los derechos y obtener, de conformidad con la ley, la correspondiente reparación o indemnización.(6) Estos aspectos tendrán su correlato en las nuevas leyes que se generarán a partir de la reciente aprobación de la nueva carta magna en el referéndum constitucional.

En los hospitales funcionan comisiones y se realizan actividades que generan, atenúan o depuran la responsabilidad médica, legal y administrativa de los profesionales alrededor de la historia clínica. Lo anterior se sustenta en la ética y profesionalidad de los recursos humanos al brindar con calidad los servicios que prestan, complementando su actuación con el llenado correcto de la historia clínica con sus cinco características ineludibles: obligatoria, privada, irreemplazable, objetiva y veraz.(2-4)

A modo de conclusión, las cuestiones aquí abordadas constituyen un reclamo a los profesionales para el uso correcto de la historia clínica y a los directivos para la evaluación sistemática de su calidad. Su primacía como documento médico, legal y administrativo, mediador entre el paciente y sus familiares, y entre las instituciones sanitarias y las judiciales, necesita reinterpretarse en el nuevo contexto constitucional.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Ramos Martín-Vegue, AJ. Aspectos médico-legales de la historia clínica. Papeles Médicos [Internet]. 2000 [citado 10 Sep 2018];9(1):10-31. Disponible en: http://sedom.es/wp-content/themes/sedom/pdf/4e1438a88bee13_aspectos.pdf
  2. González Rodríguez R, Cardentey García J. La historia clínica médica como documento médico legal. Rev. Med. Electrón. [Internet]. Dic 2015 [citado 10 Sep 2018];37(6):648-53. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v37n6/rme110615.pdf
  3. Santana Santana L, Pereda Mirabal AM, Acosta Cardoso AT. A propósito de la responsabilidad jurídica del médico. Rev Ciencias Médicas [Internet]. Feb 2016 [citado 10 Sep 2018];20(1):[aprox. 7 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942016000100005
  4. Cándano Pérez M, Guerra Espinosa R. Responsabilidad penal médica: consideraciones en la aplicación del principio del doble efecto. Rev. Med. Electrón. [Internet]. Ago 2018 [citado 10 Sep 2018];40(4):1232-44. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v40n4/rme300418.pdf
  5. Asamblea Nacional del Poder Popular (Cuba). Código Civil. Ley No.59. La Habana: Gaceta Oficial de la República de Cuba; 1987 [citado 10 Sep 2018]. Disponible en: https://www.gacetaoficial.gob.cu/CODIGO%20CIVIL.zip
  6. Asamblea Nacional del Poder Popular (Cuba). Proyecto de Constitución de la República de Cuba [Internet]. La Habana: Empresa de Artes Gráficas Federico Engels; 2018 [citado 6 Nov 2018]. Disponible en: http://media.cubadebate.cu/wp-content/uploads/2018/07/2018_07_25-21_10-Tabloide-Constituci%C3%B3n-sin-precio-BN.pdf


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