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MEDICIEGO 2015; Vol.21 No.2

ISSN: 1029-3035 / RNPS: 1821

Publicada por CPICMCAV

 

HOSPITAL UNIVERSITARIO

“Dr. ANTONIO LUACES IRAOLA”

CIEGO DE ÁVILA

 

Comportamiento bacteriológico de la otitis media crónica en pacientes diagnosticados en el Servicio de Otorrinolaringología

Bacteriological behavior of chronic otitis media in patients diagnosed in Otorhinolaryngology Service

 

Luis Ernesto Pérez Paz (1), Francisco Alvarez Morales (1), Orlando García Fundora (2), Araís Hernández Flores (3).

 

RESUMEN

Introducción: la otitis media crónica es todavía una causa importante de morbilidad y deterioro auditivo tanto en niños como en adultos en todo el mundo. La elección del tratamiento antibiótico más indicado en las distintas fases de la otitis media crónica está en constante revisión debido a las posibles variaciones en la sensibilidad antibiótica de los microorganismos implicados. Objetivo: describir el comportamiento bacteriológico de la otitis media crónica en el Hospital Universitario “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila donde, en el período de marzo de 2011 hasta diciembre de 2013, se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal de los casos diagnosticados con otitis media crónica. Resultados: la mayor incidencia de la enfermedad fue en las edades de 6 a 15 años. El comportamiento bacteriológico se presenta de la siguiente manera: los gérmenes como la Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Proteus fueron las bacterias más frecuentemente encontradas, seguidas del Staphylococcus aureus y la Klepsiella. Los antibióticos con mayor sensibilidad  fueron la amikacina, sensible en 148 casos, la gentamicina, la kanamicina, el cloranfenicol, claforan, el rosefín, la norfloxacina y el sulfaprín. Los antibióticos con mayor resistencia antimicrobiana según los gérmenes más frecuentes fueron: Pseudomonas aeruginosa: ampicillín, kanamicina, cloranfenicol y sulfaprín. Escherichia coli: ampicillín y sulfaprín. Proteus mirabilis: ampicillin, kanamicina, cloranfenicol y sulfaprín. Staphylococcus aureus: ampicillín y eritromicina. Klepsiella: ampicillín, rosefín y claforan. Conclusiones: se encontró una alta incidencia de otitis media crónica simple, así como una gran variedad de gérmenes con sensibilidad y resistencia a la terapéutica antimicrobiana.

Palabras clave: OTITIS MEDIA, COLESTEATOMA DEL OÍDO MEDIO, OTITIS MEDIA/Microbiología, ANTIBIÓTICO/Uso terapéutico.

 

ABSTRACT

Introduction: chronic otitis media is still an important cause of morbidity and hearing impairment in children and adults worldwide. The choice of antibiotic treatment in different stages of chronic otitis media is constantly being revised due to possible variations in antibiotic susceptibility of organisms involved. Objective: describe the bacteriological behavior of chronic otitis media in “Dr. Antonio Luaces Iraola” Universitary Hospital of Ciego de Ávila where, from March 2011 to December 2013, an observational descriptive cross-sectional study of patients diagnosed with chronic otitis media was carried out. Results: the highest incidence of the disease was in the ages of 6-15 years. Bacteriological behavior occurs as follows: germs such as Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli and Proteus were the bacteria most frequently found, followed by Staphylococcus aureus and Klepsiella. Antibiotics with more sensitive were amikacin, being sensitive in 148 cases, gentamicin, kanamycin, chloramphenicol, claforan (cefotaxime), rocephin (ceftriaxone), norfloxacin and sulfaprin. Antibiotics with increased antimicrobial resistance as the most common germs were: Pseudomonas aeruginosa: ampicillin, kanamycin, chloramphenicol and sulfaprin. Escherichia coli: ampicillin and sulfaprin. Proteus mirabilis: ampicillin, kanamycin, chloramphenicol and sulfaprín. Staphylococcus aureus: ampicillin and erythromycin. Klepsiella: ampicillin, rocephin and claforan. Conclusions: a high incidence of chronic otitis media just as well as a variety of germs with sensitivity and resistance to antimicrobial therapy was found.

Key words: CHRONIC OTITIS MEDIA, CHOLESTEATOMA OF MIDDLE EAR, OTITIS MEDIA/microbiology, ANTI-BACTERIAL AGENTS/therapeutic use.

 

  1. Especialista de 2do Grado en Otorrinolaringología. Profesor Asistente. Hospital Universitario “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
  2. Especialista de  1er Grado en Otorrinolaringología. Profesor Instructor. Hospital Universitario “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
  3. Especialista de 1er Grado en Ginecobstetricia. Profesor Asistente. Hospital Universitario “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.
  4.  

INTRODUCCIÓN

La otitis media crónica (OMA) es todavía una causa importante de morbilidad y deterioro auditivo tanto en niños como en adultos en todo el mundo (1-2). La prevalencia de la misma varía entre 1 y 46%, afecta especialmente a la población pobre y a grupos minoritarios de países en vías de desarrollo y desarrollados (3). La misma afecta sobre todo a la infancia, es más común en los países en vías de desarrollo y existe una prevalecía muy variable dentro de la población (3).

En Cuba, los estudios descritos en la literatura muestran que la otitis media es más común en el sexo masculino y constituye una causa frecuente de ingresos hospitalarios; se identifica como uno de los principales factores de riesgo la asistencia a círculos infantiles y el tabaquismo de alguno de los padres; es la primera causa de prescripción de antibióticos en la infancia, por lo que contribuye, de manera notable, a la resistencia entre los patógenos respiratorios (4).

Son muchas las bacterias que producen infección en las formas crónicas de la otitis media. Los gérmenes más frecuentes son los gram negativos: Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klepsiellas, Colibacilus e incluso anaerobios. El Dr. Brook, en un estudio de 60 niños, señaló que los microorganismos más frecuentes corresponden a los gérmenes gram negativos y encontró que existe una asociación de gérmenes aerobios y anaerobios (3). La importancia del conocimiento y estudio del tema radica en que es una enfermedad que causa invalidez por la hipoacusia, trastornos en el aprendizaje, además de complicaciones serias que pueden incluso provocar la muerte (4-5).

Las secuelas de esta entidad son múltiples en su período de cicatrización, tales como: (6) perforaciones simples, perforaciones asociadas a una lesión osicular, lesión osicular aislada y secuelas fibroadhesivas. La otitis media crónica ha disminuido considerablemente y de forma sorprendente en los grandes centros de población, dado a un tratamiento oportuno y eficaz de las infecciones respiratorias (4). La elección del tratamiento antibiótico más indicado en las distintas fases de la otitis media crónica está en constante revisión debido a las posibles variaciones en la sensibilidad antibiótica de los microorganismos implicados (7).

Al tener todas estas informaciones como premisas, y conocedores de la prevalencia que en el hospital presenta la otitis media crónica, su importancia, evolución, pronóstico y secuelas, así como movidos por la necesidad de su estudio; se decidió realizar la investigación para describir el comportamiento bacteriológico de esta entidad en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario “Dr. Antonio Luaces Iraola” de la provincia de Ciego de Ávila.

 

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal en 2 años (marzo de 2011 hasta diciembre de 2013) en pacientes diagnosticados de otorrea crónica unilateral o bilateral en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario “Dr. Antonio Luaces Iraola” de la provincia de Ciego de Ávila. El universo lo conformaron 164 casos diagnosticados de otitis media crónica simple y osteítica (otorrea crónica asociada a perforación timpánica con o sin lesiones osteíticas de la caja timpánica o de las estructuras osiculares) con o sin signos de colesteatoma y que se encuentren supurando. Se trazó como objetivo principal determinar el comportamiento bacteriológico de esta patología, de acuerdo a diferentes variables (edad, tipo de bacterias, tipo de otitis), así como su antibiograma. Para la realización del mismo se tuvo el apoyo del Departamento de Microbiología del Hospital Universitario “Dr. Antonio Luaces Iraola” de la provincia de Ciego de Ávila.

La toma de muestra se realizó previa limpieza del conducto auditivo externo con aplicador metálico y algodón estéril, posteriormente se introdujo el aplicador estéril una vez realizada la tracción del pabellón auricular hacia fuera y arriba, y se le pidió al paciente que realizara la maniobra de Balsalba para obtener las secreciones provenientes del oído medio según el Manual de toma de muestra del Departamento de Microbiología. Las muestras se tomaron en medio de Tioglicolato y los cultivos se identificaron según la metodología usual del laboratorio, consistente en siembra en placas con medio agar sangre de carnero 5%, incubación por 24 horas a 37°C y selección de colonias con características típicas de la especie y hemólisis. Se prepararon frotis y se les realizó coloración de Gram a partir de estas colonias con lo que se corroboró la existencia de las características morfológicas tintoriales esperadas para la especie. Después se realizaron las pruebas de catalasa, coagulasa libre y fermentación en manitol salado. Se empleó como control positivo la cepa de S. aureus ATCCC 25923 y como control negativo para las pruebas de coagulasa y fermentación en manitol una cepa de Staphylococcus epidermidis.

En el caso de los gram negativos se inocularon en placas de agar McConkey se les realizó coloración de Gram y se llegó al diagnóstico de las especies por las pruebas bioquímicas establecidas como son: kliger, lisina, citrato, motilidad, indol, urea, fenilalanina y oxidasa. La susceptibilidad antimicrobiana de cada cepa se determinó por el método tradicional de Kirby Bauer, difusión en agar. Se le realizó otoscopia a todo paciente con otorrea crónica con el fin de clasificar el tipo de otitis. Además se realizó la limpieza del conducto auditivo externo para evitar contaminación con gérmenes habituales del mismo previo a la toma de muestra. Los datos se recogieron en un formulario elaborado al efecto que incluye las siguientes variables: edad, tipo de otitis media crónica, bacterias encontradas en cultivo de secreciones óticas y antibiograma.

 

RESULTADOS

El universo de estudio estuvo compuesto por 164 pacientes, lo cual representó el 100% de los oídos examinados y diagnosticados con otitis media crónica; los 164 eran oídos supurantes. De éstos al 24,39% de los pacientes se le diagnosticó una otitis media crónica osteítica; no se encontró evidencia de colesteatoma en ninguno de los casos, en el 75,60% de los pacientes vistos se diagnosticó una otitis media crónica simple, la cual está descrita como la forma más común de presentación de esta entidad (Gráfico No.1).

 

Gráfico No.1: Casos vistos según clasificación de la Otitis Media. Hospital Universitario “Dr. Antonio Luaces Iraola”. Marzo de 2011 hasta diciembre de 2013.

 

 

Respecto a la relación entre la cantidad de casos vistos y las edades de los pacientes, se encontraron 14 casos comprendidos entre las edades de 0 a 5 años para un 8,53%, 56 casos de 6 a 15 años para un 34,14%, 48 en las edades de 16 a 30 con un 29,26%, 30 pacientes de 31 a 45 años con un 18,29% y 16 mayores de 45 años para un 9,76%. Predominó la edad de 6 a 15 años para un 34,14%. En 146 pacientes, la otorrea se presentó de forma unilateral y en 18 casos fue bilateral (Tabla No.1).

 

Tabla No.1. Números de pacientes vistos por grupos etáreos.

Edades

Cantidad

Porciento

0-5

14

8,53%

6-15

56

34,14%

16-30

48

29,26%

31-45

30

18,29%

+ de 45

16

9,76%

Total

164

100%

Fuente: Formulario  

 

Los gérmenes más frecuentes encontrados fueron Pseudomonas aureginosa (60 casos para un 32,78%), Escherichia coli con 42 casos para un 22,95%, Proteus mirabillis (28 casos para un 15,30%), Staphylococcus aureus (22 casos para un 12,02%), seguido por la Klepsiella que se presentó en 12 casos para un 6,56%, el Enterobacter con 12 casos para un 6,56%. Se encontraron en menor frecuencia el Acinetobacter con 5 casos para un 2,73%, la Morasella y el Citrobacter freudii con un 1,09% (1 caso respectivamente) (Tabla No.2).

 

Tabla No.2. Gérmenes más frecuentes por edades.

Gérmenes patógenos

0-5

6-15

16-30

31-45

+de 45

Total

%

Pseudomonas aeruginosa

4

20

22

8

6

60

32,78

Escherichia coli

5

16

10

5

6

42

22,95

Proteus mirabilis

4

7

8

4

5

28

15,30

Klebsiella especie

2

4

0

6

0

12

6,56

Staphylococcus aureus

0

8

6

6

2

22

12,02

Enterobacter aerogenes

0

6

6

0

0

12

6,56

Morasella

0

2

0

0

0

2

1,09

Acinetobacter

0

2

2

1

0

5

2,73

Fuente: Formulario

 

Los antibióticos con mayor sensibilidad antimicrobiana fueron: la amikacina, sensible en 148 casos para un 90,24%, la gentamicina en 130 para un 79,27%, el cloranfenicol y el sulfaprín con 76 casos respectivamente para un 46,34%, la kanamicina en 75 casos con el 45,73%, el rosefin con 72 casos para un 43,90%, seguido de la ciprofloxacina con 62 casos representando un 37,80%. Es de gran importancia su conocimiento, ya que son los antibióticos de primera línea para el tratamiento de la otitis media crónica (Tabla No.3).

 

Tabla No.3: Sensibilidad antibiótica por germen.

Antibiótico

Pseudom.

Proteus

E.Coli

Klebsi.

Estafil.

Enterob.

Acinetob.

Total

%

Amikacina

48

30

28

8

14

14

6

148

90,24

Gentamicina

44

22

24

10

16

10

4

130

79,27

Cloranfenicol

4

14

22

10

14

4

8

76

46,34

Rosefín

12

16

12

6

10

6

10

72

43,90

Sulfaprín

10

16

18

6

16

4

6

76

46,34

Sulfafurazol

0

4

4

6

6

0

0

20

12,20

Claforan

8

14

14

4

2

2

2

46

28,05

Eritromicina

0

0

0

4

8

0

0

12

7,32

Ozlocillin

1

0

2

1

4

0

0

8

4,88

Ciprofloxacina

26

6

12

2

2

12

4

62

37,80

Norfloxacina

14

12

4

8

8

6

0

52

31,71

Estreptomicina

0

4

0

0

2

0

0

6

3,66

Penicilina

0

0

0

0

2

0

0

2

1,22

Ampicillin

2

0

0

0

2

0

0

4

2,44

Kanamicina

10

14

22

5

12

8

4

75

45,73

Fuente: Formulario

 

Los antibióticos que mayor resistencia antimicrobiana presentaron fueron: el ampicillín, que fue resistente en 140 casos para un 8,.37%, el sulfaprín con un 45,12% en 74 casos, el cloranfenicol en 60 pacientes para un 35,59%, la kanamicina en 36 casos para un 21,95%, seguidos por el rosefín en 32 pacientes con un 19,51% y la gentamicina con 22 pacientes para un 13,41% (Tabla No.4).

 

Tabla No.4: Resistencia a antibióticos por gérmenes.

Antibiótico

Pseudom.

Proteus

E.Coli

Klebsi.

Estafil.

Enterob.

Acinetob.

Total

%

Kanamicina

24

10

6

2

2

4

0

36

21,95

Amikacina

4

0

0

0

4

2

4

1 4

8,54

Gentamicina

2

2

4

2

4

2

6

22

13,41

Cloranfenicol

28

10

2

2

0

16

2

60

35,59

Rosefin

8

6

4

4

0

4

6

32

19,51

Sulfaprín

38

12

10

2

2

8

2

74

45,12

Sulfafurazol

0

2

0

0

0

0

1

3

1,83

Claforan

2

2

2

4

0

2

4

16

9,76

Eritromicina

2

0

0

0

8

0

0

10

6,10

Ozlocillin

0

0

0

0

1

0

0

1

0,61

Ciprofloxacina

0

1

0

0

1

0

0

2

1,22

Norfloxacina

1

4

0

2

0

0

8

15

9,15

Estreptomina

2

4

2

4

2

0

0

14

8,54

Penicilina

0

2

0

0

8

0

0

10

6,10

Ampicillin

42

22

30

10

18

12

6

140

85,37

Fuente: Formulario

 

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio concuerdan con la literatura (6), al referirse a la otitis media crónica simple como la forma más típica y común de presentación de la misma. Según Miriam Zaldivar Ochoa y col., en el campo de la otorrinolaringología, la otitis media crónica simple es una de las enfermedades más frecuentes tanto en niños como en adultos (7).

En cuanto al grupo de edad donde es más frecuente la otitis media, el resultado de esta investigación no concuerda con lo expuesto por Rovers MM y col., que plantean que la misma es más frecuente en niños entre 6 y 30 meses de edad (8).

Algunos autores coinciden que la otitis media es más frecuente en los niños debido a que las trompas de Eustaquio son más cortas, más estrechas y más horizontales que en los adultos (9). Este estudio concuerda con lo recogido en la literatura.

La literatura clásica muestra que los gérmenes más frecuentes son: gram negativos; Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiellas, Colibacilos e incluso anaerobios (10), sin embargo el documento de consenso de Castillo Martín y col. plantea que los microorganismos menos frecuentes como causa de OMA en los niños sanos son Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios, y muy excepcionales, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y algunos hongos. Por causas no aclaradas, entre un 20 y un 30% de los cultivos de los exudados de la cavidad media del oído son estériles (11).

El Dr. Brook, en un estudio de 60 niños, señaló que los microorganismos más frecuentes corresponden a los gérmenes gram negativos y encontró que existe una asociación de gérmenes aerobios y anaerobios (12).

Se considera que el otopatógeno que causa la mayoría de los casos de OMA en Costa Rica, Chile, Brasil y Argentina es Streptococcus pneumoniae, seguido por Haemophilus influenzae y más lejos por Moraxella catarrhalis). Otros gérmenes, como S. pyogenes, S. aureus y S. epidermidis fueron una minoría, en conjunto con otros mucho menos frecuentes o aislamientos mixtos (13).

Moretti, concuerda que es la Pseudomonas aeruginosa el germen más frecuente aislado en esta enfermedad, sobre todo en las otitis media crónica osteítica (colesteatoma) (14).

En cuanto al tratamiento de la otitis media crónica, los aminoglucósidos son nefrotóxicos y ototóxicos, tienen como fundamental ventaja que son estables, presentan bajo costo, son utilizados en el Servicio de Otorrinolaringología fundamentalmente en tratamientos locales, con buenos resultados y disminuyen de esta manera los riesgos de su uso sistémico. Esto concuerda con lo encontrado en la literatura sobre ampicillin, que plantea ser el antibiótico de mayor resistencia, es una penicilina de tercera generación y es inactiva frente a Staphylococcus productores de penicilinasas, además gérmenes como la Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Proteus, entre otros son altamente resistentes (15).

Dentro del grupo de los aminoglucósidos son la kanamicina y la estreptomicina los miembros menos activos, y producen una alta resistencia microbiana (15). El cloranfenicol es moderadamente resistente a la Klebsiella, Proteus y altamente resistente al Staphylococcus, Enterobacter y la Pseudomona Aeruginosa, además de presentar una toxicidad potencial por vía sistémica fundamentalmente (8).

El noventa y tres por ciento de los casos diagnosticados en España se tratan con antibióticos; son el Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipable los patógenos aislados más frecuentes. El objetivo de este trabajo ha sido evaluar la utilidad de amoxicilina, amoxicilina/clavulánico y ceftriaxona en el tratamiento empírico de OMA; se tiene en cuenta la variabilidad farmacocinética y la sensibilidad antimicrobiana de las cepas pediátricas de los dos patógenos principales responsables de OMA en España, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Amoxicilina a altas dosis debería ser la primera opción para el tratamiento de infecciones no complicadas, mientras que amoxicilina/clavulánico deberá utilizarse cuando se sospecha que H. influenzae puede ser responsable de la infección. La administración de ceftriaxona durante 3 días incrementa la probabilidad de erradicar la infección respecto a la administración de una única dosis, aunque son necesarios estudios clínicos para establecer el mejor objetivo terapéutico con ceftriaxona (16).

El estudio de Álvarez y col. (17), reveló que el tratamiento antimicrobiano utilizado con mayor frecuencia fue la amoxicillina, la penicilina y el claforan. Más del 66 por ciento presentó una evolución favorable dentro de las 72 horas siguientes al tratamiento con la monodosis de ceftriaxona. En 48 de los pacientes estudiados se obtuvo una evolución otoscópica favorable, lo que correspondió a un 94,12 por ciento de los casos estudiados.

 

CONCLUSIONES

En este estudio se encontró una alta incidencia de otitis media crónica simple. La mayor incidencia de la enfermedad fue en las edades de 6 a 15 años. El comportamiento bacteriológico se presenta de la siguiente manera: los gérmenes como la Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Proteus fueron las bacterias más frecuentemente encontrados, seguidos del Staphylococcus aureus y la Klepsiella. Los antibióticos con mayor sensibilidad fueron la amikacina, sensible en 148 casos, la gentamicina, la kanamicina, el cloranfenicol, claforan, el rosefin, la norfloxacina y el sulfaprín. Los antibióticos con mayor resistencia antimicrobiana según los gérmenes mas frecuentes fueron: Peudomonas aeruginosa: ampicillin, kanamicina, cloranfenicol y sulfaprín. Escherichia coli: ampicillin y sulfaprín. Proteus mirabilis: ampicillin, kanamicina, cloranfenicol y sulfaprín. Staphylococcus aureus: ampicillin y eritromicina. Klepsiella: ampicillin, rosefin y claforan.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 25 de febrero de 2015

Aprobado: 10 de abril de 2015

 

 

 

Dr. Luis Ernesto Pérez Paz

Hospital Universitario “Dr. Antonio Luaces Iraola”

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